본인부담상한제 환급금은 1년 동안 병·의원과 약국에서 낸 건강보험 본인일부부담금이 소득분위별 상한액을 넘었을 때 국민건강보험공단이 초과분을 돌려주는 돈입니다. 상한액은 건강보험료 수준에 따라 10개 분위로 나뉘고 매년 바뀌므로, 진료연도에 맞는 금액 표를 확인해야 정확한 환급 여부를 알 수 있습니다.
1. 환급금 조회 및 신청 방법
- 지급 신청서 확인: 초과금 지급 신청서는 진료받은 사람이나 세대주 주소로 우편 발송되며, 송달지 변경을 신청했다면 그 주소로 받습니다.
- 신청 경로 선택: 공단 누리집, 건강보험 모바일 앱, 지사 방문, 팩스, 우편으로 신청할 수 있습니다.
- 지급동의계좌 등록: 계좌를 등록해 두면 본인이나 위임받은 가족 계좌로 지급되며, 결과는 우편이나 알림톡 가운데 고른 방법으로 안내받습니다.
- 검토 및 지급: 신청, 접수, 검토를 거쳐 환급금이 지급되고 처리 결과가 안내됩니다.
2. 연도별 상한액과 제외 항목
- 2025년 상한액: 1분위 89만 원, 2~3분위 110만 원, 4~5분위 170만 원, 6~7분위 320만 원, 8분위 437만 원, 9분위 525만 원, 10분위 826만 원입니다.
- 2026년 상한액: 1분위 90만 원부터 10분위 843만 원까지이며, 요양병원 120일 초과 입원은 143만 원부터 1,096만 원까지 별도 기준이 적용됩니다.
- 제외 항목: 비급여, 선별급여, 전액본인부담금, 임플란트, 상급병실(2~3인실) 입원료, 추나요법, 상급종합병원 외래 경증질환 진료분은 계산에서 빠집니다.
3. 이용 팁
환급금은 소멸시효가 3년이므로 안내문을 받고도 신청하지 않았다면 기한이 지나기 전에 공단 누리집에서 조회해 보는 것이 좋습니다. 진료비 영수증의 본인부담금과 공단이 산정한 금액은 제외 항목이나 국가 지원금 때문에 다를 수 있습니다. 세상을 떠난 가족의 환급금을 신청하면 상속인의 권리를 행사한 것으로 보아 이후 상속 포기 절차에서 불이익이 생길 수 있으니 주의하십시오.